ホンダ健康保険組合

ホンダ健保グループ皆さまの健康で心豊かな生活を支援する

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申請書一覧

保険証・その他証に関する書式

書式 申請・
届出書
記入例
1.健康保険証関連
  • 「被扶養者(異動)届」(A4)
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  • 「個人番号届(被扶養者用)」(A4)
  • 「生計維持関係申告書A(配偶者)」(A4) ※両面印刷推奨
  • 「生計維持関係申告書B(出生~18歳の子)」(A4)※両面印刷推奨
  • 「生計維持関係申告書C(18歳以上の子)」(A4) ※両面印刷推奨
  • 「生計維持関係申告書D(親)」(A4) ※両面印刷推奨
  • 「生計維持関係申告書E(その他親族)」(A4) ※両面印刷推奨
  • 「生計維持関係申告書F(別居要件)」(A4) ※両面印刷推奨
  • 「生計維持関係申告書G(扶養義務者)」(A4) ※両面印刷推奨
  • 「生計維持関係申告書H(海外居住)」(A4)
  • 「生計維持関係申告書I(子の夫婦共同扶養)/産前産後休暇・育児休業取得証明書」(A4) ※両面印刷推奨
  • 「産前産後休暇・育児休業取得証明書」(記入例)」(A4)
  • 「再交付申請書」(A4)
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  • 「滅失届」(A4)
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  • 「被扶養者氏名変更届」(A4)
    • ※被保険者の氏名変更届は事業所総務等にあります。
    • ※特例退職者・任意継続の方は「任意継続・特例退職被保険者諸変更届」をご提出ください。
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  • 「住所変更届」(A4)
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2.保険給付関連
「療養費支給申請書」(A4) PDF
「治療用装具画像貼付台紙」(A4)
  • ※小児弱視などの治療用眼鏡、弾性着衣、義眼を除く治療用装具を作製した方が対象
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「治療用装具の写真について」(A4)
「装具作製確認書」(A4)
  • ※小児弱視などの治療用眼鏡、弾性着衣、義眼を除く治療用装具を作製した方が対象
(施術師が発行する「療養費支給申請書」がない場合)
「はり・きゅう用療養費支給申請書(施術者記入・健保提出)」
(施術師が発行する「療養費支給申請書」がない場合)
「あんま・マッサージ用療養費支給申請書(施術者記入・健保提出)」
「傷病手当金(付加金)請求書・同意書」(A4) PDF
「療養状況等報告書(任継・喪失者用)」(A4) PDF
「埋葬料・埋葬付加金請求書」(A4)
「権利継承届兼誓約書」(A4) EXCEL PDF
  • 「出産育児一時金請求書」(A4)
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  • 「出産手当金請求書・同意書」(A4)
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  • 「出産費資金貸付申請書」(A4)
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  • 「医療費のお知らせ発行申請書」(A4)
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3.医療費関連
「限度額適用認定申請書」(A4) PDF
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4)
※被保険者が非課税の場合
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「特定疾病療養受領証交付申請書」(A4) PDF
  • 「高額医療費貸付申込書」(A4)
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「給付金証明申請書」(A4) PDF
4.任継、特例制度関連
  • 「任意継続被保険者資格取得申請書」(A4)
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  • 「特例退職被保険者資格取得申請書」(A4)※両面印刷推奨
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  • 「健康保険料・介護保険料還付請求書」(A4)
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  • 「任意継続・特例退職被保険者諸変更届」(A4)
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5.保養所関連
  • 「直営保養所利用申込書」(A4)
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6.健やかポイントプログラム関連
  • 「健診結果提出ポイント申請書」(A4)
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  • 「契約保養所宿泊ポイント申請書」(A4)
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  • 「スポーツ施設利用ポイント申請書」(A4)
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