申請書一覧
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保険証・その他証に関する書式
| 書式 | 申請・ 届出書 |
記入例 | |
|---|---|---|---|
| 1.健康保険証関連 | |||
| 1-1 |
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| 1-2 |
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－ | |
| 1-3 |
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－ | |
| 1-4 |
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－ | |
| 1-5 |
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－ | |
| 1-6 |
|
－ | |
| 1-7 |
|
－ | |
| 1-8 |
|
－ | |
| 1-9 |
|
－ | |
| 1-10 |
|
－ | |
| 1-11 |
|
－ | |
| 1-12 |
|
－ | |
| 1-13 |
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－ | |
| 1-14 | 「営業等・農業・不動産収入額申告書」(A4)
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| 1-15 |
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| 1-16 |
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| 1-17 |
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| 1-18 |
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| 2.保険給付関連 | |||
| 2-1 | 「療養費支給申請書」(A4) | ||
| 2-2 | 「治療用装具画像貼付台紙」(A4)
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| 2-3 | 「治療用装具の写真について」(A4) | － | |
| 2-4 | 「装具作製確認書」(A4)
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－ | |
| 2-5 | （施術師が発行する「療養費支給申請書」がない場合） 「はり・きゅう用療養費支給申請書（施術者記入・健保提出）」 |
－ | |
| 2-6 | （施術師が発行する「療養費支給申請書」がない場合） 「あんま・マッサージ用療養費支給申請書（施術者記入・健保提出）」 |
－ | |
| 2-7 | 「傷病手当金（付加金）請求書・同意書」(A4) | ||
| 2-8 | 「療養状況等報告書（任継・喪失者用）」(A4) | ||
| 2-9 | 「傷病手当金 健保加入歴照会・同意書」(A4) | － | |
| 2-10 | 「埋葬料・埋葬付加金請求書」(A4) |
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| 2-11 | 「権利継承届兼誓約書」(A4) | EXCEL | |
| 2-12 |
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| 2-13 |
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| 2-14 |
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| 2-15 |
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| 3.医療費関連 | |||
| 3-1 | 「限度額適用認定証交付申請書」(A4) | ||
| 3-2 | 「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4) ※被保険者が非課税の場合 |
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| 3-3 | 「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4) | ||
| 3-4 |
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| 3-5 | 「給付金証明申請書」(A4) | ||
| 4.任継、特例制度関連 | |||
| 4-1 |
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| 4-2 |
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| 4-3 |
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| 4-4 |
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| 4-5 |
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| 5.健やかポイントプログラム関連 | |||
| 5-1 |
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－ | |
| 5-2 |
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－ | |