ホンダ健康保険組合

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特定健康診査受診券 依頼フォーム

H20年4月から法改正により、ホンダ健保加入者が市区町村管轄の健診を受診するには、健康保険組合連合会を通じた各都道府県単位の代表保険者と、健診機関等における契約(集合契約と呼びます)が成立したうえで、ホンダ健保が発行する「受診券」の持参が必要となりました。

  • ※市区町村における各種がん検診につきましては、以前と変わりなく地域住民が対象となっています。
    該当地区にお住まいであれば直接、市区町村窓口へ申し込みができます。

従業員の奥様と退職者(本人・配偶者)につきましては、内容が充実しているホンダ健保契約の健診機関での受診をお勧めいたしますが、諸般の事情により市区町村健診受診を希望される場合は、以下に必要事項をご入力してください。

  • 本フォームで送られる個人情報は、『特定健康診査受診券』の発行のためだけに使用します。
  • 発行受付後は消去し、本フォームで入力された個人情報を他の目的で保有することはありません。

特定健康診査受診券 依頼

●対象は40歳以上の方となります。




保険証番号
(保険証上部に記載)
-
氏名(カタカナ)・
被保険者との続柄
  (セイ) (メイ) (続柄)
(1)
(2)

※3名以上の場合は、お手数ですが2回以上に分けてご依頼ください。



郵便番号 -
住所
都道府県
市区町村
地域・番地
建物名

※受診者が2名で、送付先が異なる場合は2回に分けてご依頼ください。

電話番号 - -

【注意事項】

  • 受付後、ご入力いただいた住所へ2週間程度で郵送いたします。
  • ご不明な点は、ホンダ健康保険組合へお問い合わせください。

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