立て替え払いをしたとき（治療用装具など）
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
旅先で急病になったときなど、マイナ保険証等を使用せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。
このようなときも療養費が支給されます
健康保険では、次のような場合も「療養費」が支給されます。
| 療養費の支給対象事由 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 骨髄・臍帯血等を搬送したとき | 基準料金の7割 |
| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 基準料金の7割 |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
| 四肢のリンパ浮腫治療または慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等を購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
上限の範囲内の7割 |
治療用装具について
療養費の対象となる治療用装具
- 医師の指示に基づいて作製されたものであること
- 治療のために必要不可欠なものであること
- 患者の体に合わせて作られたものであること
- ※治療用装具は原因疾患の患部に直接作用（支持・矯正・固定・免荷）し原因疾患を解消させるのが目的です。
治療用装具とは認められないもの
- 日常生活やスポーツなどにおける能力向上、改善目的のもの
- 美容を目的とするもの
- リハビリを目的とするもの
- 職業上必要になるもの
- 洗い替えなど日常生活の利便性のためのもの
- 原因疾患の解消ではなく、症状として痛みの緩和（除痛など）を目的とするもの
- 手術や処置によって解消状態にある原因疾患の再発予防を目的とするもの
- 症状固定後に作製したもの
- ※症状固定後や障がい者の方の日常生活のために必要な装具は、「治療用装具」ではなく「更生用装具（補装具）」と呼ばれ、健康保険制度ではなく、市区町村の福祉制度の対象となります。
| 治療用装具 | 更生用装具 | |
|---|---|---|
| 健保の給付可否 | ○ | × |
| 装具の目的 | 病気・けがの治療のために必要なもの （原則1個のみ作製可） |
障がいを補うため、日常生活や職業上必要になるもの（複数個の作製が可能な場合もあり） |
| 制度（法律） | 医療保険制度（健康保険法） | 社会福祉制度（障害者総合支援法） |
| 実施主体 | 医療保険者（健保組合等） | 市区町村 |
| 費用の自己負担 | 年齢により装具購入費用の1～3割 | 原則、購入費用の1割 ※世帯所得による |
| 申請方法 | 装具作製後の申請 | 装具作製前に申請が必要 ※申請には障害者手帳が必要 |
弾性着衣（四肢のリンパ浮腫治療用）を購入したときの給付額
【給付条件】- １度に購入する弾性着衣は、装着部位ごとに２着までを限度とする。
- ２回目以降は、前回の購入から６ヵ月が経過していること。
- 慢性静脈不全による難治性潰瘍治療の場合は、１回限りの支給とする。
| 装具 | １着の上限金額（税込み） |
|---|---|
| 弾性ストッキング | ２８,０００円（片足用の場合 ２５,０００円） |
| 弾性スリーブ | １６,０００円 |
| 弾性グローブ | １５,０００円 |
| 弾性包帯 | 上肢７,０００円 下肢１４,０００円 |
治療用の眼鏡等を作ったときの給付額（9歳未満対象）
【給付条件】- ５歳未満の２回目以降は、前回の購入から1年が経過していること。
- ５歳以上の２回目以降は、前回の購入から２年が経過していること。
| 種類 | 金額 | ||
|---|---|---|---|
| 令和６年３月３１日まで | 令和６年４月１日より | ||
| 上限額 （税込） |
眼鏡 | ３８,９０２円 | ４０,４９２円 |
| コンタクトレンズ | １６,３２４円 （１枚） |
| |
義眼を購入したとき
【給付条件】- 眼球摘出後眼窩保護のため、医師の指示に基づき購入した義眼であること。
| 種類 | 金額 | |
|---|---|---|
| 上限額 （税込み） |
レディーメイド | １８,０２０円 |
| オーダーメイド | ８７,４５０円 |
保険医の同意を得てはり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧を受けたとき
はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術については、一定の要件を満たす場合、健康保険（療養費）の支給対象となります。
健康保険で、はり・きゅう、マッサージにかかるには、医師の同意書があり、健康保険組合で施術を認めた場合に限ります。施術をうけた場合はいったん全額を施術者に支払い、あとで健康保険組合から給付を受けることになりますが、健康保険の適用が認められなければ、全額自己負担となります。
- ※保険医が交付する施術への「同意書」が必要です。
- ※疲労回復・慰安・予防を目的とする施術は健康保険の給付の対象外です。
はり・きゅう施術
＜保険適用となる疾病＞
神経痛・リウマチ・五十肩・頸腕症候群・腰痛症・頚椎捻挫後遺症等の慢性的な疼痛を主症とする疾患で医師による適当な治療手段がなく（医療機関において治療を行い、その結果、治療の効果が現れなかった場合等）、 はり・きゅうの施術を受けることを認める医師の同意がある場合
- ※はり・きゅうの対象疾病であっても、同時に同疾病の治療を医療機関で行っている場合は対象外です。
あんま・マッサージ・指圧施術
＜保険適用となる疾病＞
筋麻痺・筋委縮・関節拘縮等の症状が認められ、マッサージにより麻痺や拘縮の稼働域の拡大など症状の改善を目的としているものなど、医学上マッサージを必要とする症例
- ※同一疾病により医療機関で医療上のマッサージを行っている場合は対象外となります。
海外で病気やけがをしたら
旅行等海外渡航中に急な病気やけがでやむを得ず現地の医療機関を受診した場合は「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。
支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
- ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
- 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類（パスポート等）の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
- 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳文が必要になります。
- 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
- 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
※支給額算定は支給決定日の外国為替換算率（売りレート）で円換算されます。
入院・転院で移送が必要なとき
移送費（被扶養者の場合は「家族移送費」）
病気やけがにより移動が著しく困難な患者が、医師の指示により一時的・緊急的に移送されたとき健康保険組合が認めた場合に限り、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。
こんなことにご注意ください
- 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
- 事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
- 通常の通院や自己都合の転院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。
- 旅行先・出張先などで緊急入院し、自宅近くの病院に転院した場合
- 入院をしたあと、症状が安定しリハビリ目的や療養型の病院へ移送した場合
移送費を受けられる基準
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ健康保険組合が下記の１～3全てに該当すると認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
給付内容
最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額（その額が実費を超えた場合は実費）が「移送費」として支給されます。
移送費の支給対象となる費用
支給の対象となる費用は、
- 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
- 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など
です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。