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事例1)
治療用装具として申請いただきましたが、実際に作製されたものが美容目的の装具であり、健康保険で定められている治療用装具の要件に合致しないため給付の対象外となり、被保険者が全額費用を負担することとなりました。
事例2)
医師がオーダーメイドの装具の作製を指示したにも関わらず、一般的に購入可能な既製品を装着しておりました。
医師が指示した治療用装具の要件を満たさないことから給付の対象外となり、後日、被保険者が支払った装具代を、装具業者が返還することとなりました。
事例3)
治療用装具の療養費は、作製1回につき1足分しか給付できませんが、ある装具業者は2足の靴型装具を1足分として販売した領収書を発行していました。
後日、装具業者はホンダ健保に過剰な請求分を返還することとなりました。
その他、治療用装具に関する不適切な請求については、下記のような事例もニュース等で報道されています。
●装具業者が首を固定する装具を装って安眠枕を作製していた事例
安眠枕は健康保険法で定められている治療用の装具ではないため、療養費の給付対象外となります。
また、医師が指示したものを作製された装具が一致していませんでした。
●靴店が健康保険でオーダーメイド靴を安く作れる宣伝し治療用装具を装い、不正に靴を作っていた事例
医師が診断・指示する前に靴店が健康保険で給付できるからと勧誘して装具を作製しており、医師は作製後に証明をしてしまいました。
適切な順序で作製されていないため、本来であれば治療のためには必要ではない可能性があります。
上記の例は一例であり、医師の指示と異なる装具を装具業者が作製するケースが見受けられます。